公共事业管理-H市基本医疗保障服务问题及对策研究

H市基本医疗保障服务问题及对策研究

前言

在医疗保险体系逐步健全的今天，从1960年以来，“全民医疗”已成为国际上衡量医疗制度公平与否的主要指标之一，中国对医疗保险制度进行了一系列的改革，在基本医疗保险、医疗救助等领域，逐步形成了一种新的医疗保险体系和运作模式，这对医学的发展有很大的促进作用。自1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布以来，我国的医疗保健工作已步入一个新的发展时期，但目前仍存在许多问题,城乡居民基本医疗保险制度的建立，对人们的学习、生活、工作产生了一定的影响。但是，目前我国的社会保障体系还不完善，城乡发展不平衡，部分基础设施保障体系覆盖范围狭窄、协调水平低、信息发展水平不平衡、管理和服务体系不完善等问题尚未得到根本解决。由于我国目前的医疗保险制度有其内在特殊性，其统筹层次属于地级市，因此，对地级市医疗保险制度的研究，需对其发展现状的探讨入手。文章以贺州地区的医疗保障体系为研究对象，着重探讨其发展过程及运作情况，并就H市目前存在的问题进行了具体的分析，提出相应的改革措施。

一、发达国家医疗保险制度的典经验及启示

（一）医疗保障在发达国家的经验

纵观世界各国医疗保险制度的改革与发展，可以看出：

（1）各国的医疗保障体系，特别是保障范围和保障水平，都必须根据自身的经济负担来确定。盲目地追求高水平的健康保险，而忽略了自己的经济发展状况，最后却是适得其反。中国还处于社会主义的初期，在建立健康保障体系的时候，不能忽略这一基本国情。在实际操作中，特别是要脱离西方发达国家对中国的社会保障程度和范围的制约。

（2）加坡政府于1993年设立了"保健基金"计划，这一计划由新加坡政府出资设立，其主要目标是资助那些因没有充足的医保和医保存款而面临困境的贫困人口。我国医保制度具有支付结构精细，支付范围广，具有激励约束机制，但支付共济能力较差，且制度上带有“医疗救助”的特点。新加坡的养老金制度对我们实行“统账结合”的制度有很大的借鉴意义。这使得两国在养老保险体系的设计上存在很多共同之处，其实践经验对我国的医疗保险体制改革也有一定的参考借鉴意义。

（3）新英国社会保障制度，德国社会保障制度，美国社会保障制度，新加坡社会保障制度的确立与完善，均与当时的社会经济状况，政治局面，阶级矛盾，历史文化等有着密切的联系。我国医疗保障体系的建立和改革要结合我国的实际情况，对我国的经济发展水平、财政收入水平、医疗技术水平、国家主要卫生问题等进行分析。

（二）医疗保障在发达国家的经验启示

1  卫生管理领域对老年人管理的侧重

人口老龄化问题一直是世界上最主要的三个问题之一。当前，国外对此的研究侧重于长期的护理服务、老年人体质的脆弱性、社区服务、整合服务、养老机构等方面。随着我国步入老龄化社会，老年人健康管理已成为新时代重点和研究课题。针对研究的本土化，H市是全国唯一的“中国长寿之乡”，老年人口居多，从医保经办机构的角度出发，办事群众大多是老年群体，要侧重于对老年人的相关设施配套服务。

2  从立法层面保证医疗保险运转

医疗保障体系的正常运行，是一种综合性的制度建设，它包括医疗保险体系的建立与健全，医保经办工作的有效实施，医疗费用的平稳使用，尤其是医疗保险基金的安全支付，以及医疗基金的管理。在西方发达国家，医保制度的每次改革，都是通过不断地尝试，不断地改进，最终以立法的方式来实现的。

3  明确并划分政府责任

医疗保障事业是社会公益事业的典型代表，而政府又是社会保障的最终守护者。在立法、收费、运行、各种费用的结算，由政府来负责。但是，卫生监督和服务部门在运行过程中，不能独立于其它部门运行，需要与相关部门协同工作，这就需要明确相关部门的责任。

二、H市医疗保障服务现状分析

（一）医疗保险待遇享受

2021年，H市基本医保参保221.35万人次，基本医保资金2697亿元。H市对特困、低保等农村低收入人群实行大病保险，全面取消建档立卡贫困户大病保险限额，降低个体医疗费用的负担；坚持为符合条件的贫困户提供医疗保障；截至2020年10月底，H市建档立卡贫困人口参保率达100%，用实际行动与成效巩固医保扶贫成果；为有效应对人口老龄化，推动新的医养结合模式，解决长期残疾人士的长期照护与日常照顾问题，2018年10月H市率先在全区探索实施长期护理保险制度，H市长期护理保险实施以来，参保人数达18.7万人，享受待遇1915人次，累计发放待遇231.09万元，实现了从基本医疗保险、大病救助、补充医疗保险、长期护理保险到商业保险相结合的完整体系，构建了多层次社会保障系统；广西职工医保门诊互助保障制度从2022年1月1日起正式实施，H市参加职工医保的人员在普通门诊看病，符合医保支付范围的即可报销。

图2-1  H市多层次医疗保障体系

（二）医保经办服务供给情况

目前H市每个县区都有属于自己的医保经办服务机构，为了让广大人民群众能够得到更好的医疗服务，H市医保局推行“网格化”服务，创新性的建设医保服务站。医保服务站由各医疗机构根据要求规范建设，接受各地医保经办机构的指导和管理，主要承担医保了解咨询的服务，解答群众在就诊过程中遇到困惑和问题。医保经办服务：提供信息查询，协助参保人员办理业务。H市医保局打破传统“医保服务在医疗机构里”的模式，2021年率先依托全市二级及以上定点医疗机构建设医保服务站，基本实现了医保业务区域全覆盖，把老百姓的需要和政府的服务有机地结合起来，让老百姓在家门口就能得到快捷的医疗服务。同时，也为员工制定了工作规范，形成了固定的工作方式，可以有效地防止工作的随意性和规避廉政风险，实现了管理服务的规范化和法制化。

（三） 便民工作落实情况

医保工作部门编制贺州“跨省通办”事项目录，与外省开展“点对点”办事服务，积极推动高频业务的“跨省通办”；在医保机构设有自助办、智能审批，大幅度提高无人接待办事效率；整合归并医保服务热线电话，优化热线办理流程，实现部分“电话办”，并按时签收办理外地邮件；持续扩大“医保网上服务大厅”功能，方便群众不出门便可办理医保业务，减轻上班族、外地出差人员、交通不便人士在医疗服务中遇到的困难；全面推行告知承诺制度，建立证明事项清单管理制度，努力实现让办事群众“只跑一次腿”；制定《H市医疗保障业务群众办事指南》，办事人员可现场或网上查阅，提高办事知晓率，办结时限提速率最高达75%；对群众诉求件的特点和规律、受理群众诉求事项的办理进度和质量等情况，进行检查、分析、总结群众诉求工作情况，对存在的问题及时整改；设立了监督举报电话，建立了医保服务违规、欺诈骗取医保基金、医保工作人员违规行为的监督机制，加强了公众的参与，实现医疗保险管理信息的公开化、透明化，做到医保服务窗口零纠纷、零投诉、零违规。

三、H市医疗保障服务存在的问题

（一）老年人相关服务适配少

老年人是医疗消费的主体，在医疗机构中大部分都是老年人，应该加强对老年人的医保服务。医保的有关政策相对来说比较复杂，而且更新速度也比较快，采取的是区域统筹的方式，各地的医保体系也各不相同。一些医疗机构通过电视、网络、报纸等媒体进行医疗保健政策的宣传，但其效果并不明显，而且关注的对象大多是老年人，对这些媒体的接受度普遍不高，因此很多老年参保者对部分医保政策很难了解。还有医保报销手续的复杂性，老年人几乎都是到现场办事，医保经办机构往往较适合年轻人，老年人办理业务不熟练，智能化设备不会使用，多数老年人对于医保报销所需材料并不清楚，对于要办理的业务也并不了解，只知道带材料和签字，对医保政策并不知悉，常常一头雾水。

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